martes, 31 de agosto de 2010

Acceso endodóntico



El acceso es la eliminación del techo de la cámara pulpar, y tiene como objetivo primordial la localización de los conductos radiculares para que el instrumento se deslice con facilidad y sin forzarlo durante la preparación de los mismos.



Se puede definir también como un acto quirúrgico que no admite prejuicio en su diseño, que tiene objetivos principales como remover el techo de la cámara pulpar, localizar los conductos radiculares, dar la forma de conveniencia que el caso requiera y establecer la angulacion funcional para la preparación de conductos.







El estudio y realización del acceso se divide en dos partes generales a saber:



1) Postulados



2) Pasos de la preparación




Postulados


Son aquellas características previas que deberá presentar la corona antes de realizar la penetración a la cámara pulpar, son cinco:



1° El diente deberá estar bajo anestesia perfectamente aislado por la técnica de dique de hule, para que de ese modo obtengamos, primero, visibilidad clara de la zona por intervenir y segundo control de seguridad contra cualquier contaminante, microorganismos de la cavidad oral.



2° Eliminar todo tejido carioso. Esto quiere decir la limpieza total de la corona y no dejar el mas mínimo remanente de la dentina contaminado pues dicha caries en caso, de dejarla seguirá destruyendo tejido sano hasta la pérdida total del diente.



3° Eliminar todo esmalte sin adecuado soporte dentario. Si dejamos paredes no resistentes al uso de la corona, se corre el riesgo de alguna fractura que podría cambiar el pronóstico del tratamiento y terminar en la extracción.



4° Eliminar todo tejido ajeno a la corona. Se puede llegar a presentar mucosa gingival por hipertrofia de la misma, en estos casos es necesario extirparla por medio de una gingivoplastía.



5° Eliminar todo material ajeno a la corona. En caso de amalgamas, resinas, incrustaciones etc, es necesario eliminarlas por completo, esto con el fin de asegurar la limpieza absoluta de caries.







Toda regla tiene sus excepciones y para el cumplimiento de los postulados no se debe seguir un orden rutinario al remover caries, esmalte sin soporte o restauraciones. El criterio del operador jugara el papel más importante en el orden y rapidez con que se cumplen los mismos.




Paso de la preparación.



Ya cumplidos los postulados y utilizando alta velocidad, se iniciara la apertura del techo de la cámara pulpar, especialmente los pasos de preparación son dos:



Exploración del techo de la cámara pulpar y fresado




La no exploración y el apoyo a estereotipos de cavidad pueden conducir a tres errores más comunes durante el acceso que son: estrechez, demasiada amplitud y perforaciones.



Es conveniente que la penetración inicial al techo de la cámara pulpar, se lleve a cabo en un lugar anatómico mas adecuado por su cercanía a la cara oclusal en dientes posteriores y lingual en dientes anteriores.



La exploración del techo de la cámara pulpar es el único medio de que nos valemos para poder asegurar que realmente se ha eliminado el techo en todos sus límites.



Los exploradores del techo de la cámara pulpar son dos, el PCE 1 y PCE 2. El explorador numero 1 está diseñado para detectar las zonas mesiales y distales del techo de molares y el techo de los dientes anteriores. El explorador numero 2 esta diseñado para detectar las zonas bucales y linguales de los dientes premolares y molares.



El principio funcional de los exploradores queda resumido en su punta de trabajo que consta de 4 areas.




Dientes anteriores





Se penetrara el esmalte con fresa de carburo esférica hasta encontrar la dentina removiendo en línea recta la dentina, con movimientos internos; es conveniente la irrigación en la pieza de mano para tener menos riesgo de fractura de esmalte, mayor durabilidad de la fresa y mayor rapidez en el trabajo. Cuando el operador realiza la primera comunicación o penetración, tendrá la sensación, en ocasiones de haber caído en un vacio y será el momento indicado para iniciar el proceso de detección e identificación del techo de la cámara, por medio de los exploradores 1 y 2.



Un proceso para la eliminación del techo será explorar de adentro hacia afuera la zona incisal inicialmente; el paso siguiente; fresar la zona explorada; a continuación, volver a explorar el resto de la periferia del acceso y fresar de adentro hacia afuera las partes exploradas. Uno de los indicios de que la eliminación del techo ha sido completada, es sin duda la extracción del explorador de la cámara pulpar sin ninguna dificultad, ya que su punta no se atorará en ninguna parte de su viaje cérvico incisal.




Premolares





Con la fresa colocada perpendicularmente al plano oclusal, se iniciara en la foseta central, en medio de la cúspides, discretamente mesializado; de llegara a la unión dentina esmalte y se dirigirá en línea recta hacia lo que es el centro del techo de la cámara pulpar con movimientos de excavador. Deberemos utilizar el explorador de la cámara pulpar #2 por las zonas bucal y lingual, la fresa se moverá de dentro hacia afuera.



El cuerno pulpar bucal es mas pronunciado que el lingual, por eso algunos operadores prefieren dirigir su atención y hacer la primera perforación ligeramente bucalizada.




Molares





Es realmente de gran ayuda la radiografía con altea mordible, pues con ella nos damos cuenta de la ubicación mesiodistal y cérvico oclusal de la cámara pulpar, y al mismo tiempo la distancia que separa la superficie del esmalte en relación al techo de la cámara pulpar, y de ese modo sabemos cuál es el lugar de penetración inicial en cada diente.




Molares inferiores





La penetración incisal en la foceta mesial será de gran ayuda para entrara en la escotadura o parábola formada entre los dos cuernos mesiales, el bucal y el lingual. En dirección distal, hasta llegar a la unión esmalte dentina: con movimientos de excavador iremos desgastando la dentina para obtener la penetración inicial a la cámara pulpar; de ahí en adelante debemos utilizar primero los exploradores número 1 para mesial y distal y el #2 para bucal y lingual. Ya explorado el techo de la acamara y sus 4 costados, volveremos a tomar la pieza de mano y con movimientos cervico oclusales, removeremos la zona de techo ya detectadas; todo esto tratando de no tocar las paredes de la cámara.



Se recomienda explorar primero mesiodiatlmente y luego fresar hasta terminar ambos lados; después hacerlo por buco lingual.




Molares superiores





Podemos iniciar la eliminación del esmalte y dentina en la foseta mesial y discretamente hacia distal, para asegurar la penetración del techo de la cámara pulpar: iniciar la exploración en los 4 sentidos. Al realizar el fresado se debe tener cuidado de no tocar con la fresa ni paredes ni piso de la cámara, sino limitarse estrictamente a lo señalado por los exploradores y a la profundidad que estos hayan podido penetrar.









bibliografias de imagenes tomadas de internet

Imagen principal

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acesso y lima

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Accesso linea recta

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molar 3D

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CORTE DIENTES

http://www.juanbalboa.com/blog/wp-content/uploads/2008/07/cortes-0171.jpg

rx de anteriores

http://dime.acini.com.mx/especialidades/ima/endodoncia1.jpg

imagen técnica de roane
http://www.iztacala.unam.mx/rrivas/imagenes/limpieza/roane.gif
Técnica de fuerzas equilibradas




Es la eliminación de los bordes cortantes del extremo apical de las limas K, suavizándose el Angulo de transición entre la punta y el resto del segmento cortante, y la constatación de que los instrumentos con el Angulo de corte inferior a 45* eran mas eficaces mediante un movimiento de rotación, impulso a Roane y cols a presentar su técnica de fuerzas equilibradas.

Se inicia la preparación preparando una cavidad de acceso radicular con lima K y taladros de Gates-Glideen.

La técnica de fuerzas equilibradas propiamente dichas empieza entonces y tiene tres fases:
1.-en la primera se introduce una lima K inactiva en su punta y se efectúa un giro horario con presión apical suave, con magnitud variable en función de la curvatura del conducto, p ero siempre inferior a 180* para evitar que el instrumento pueda doblarse.

2.-La segunda fase es en la que se produce el corte de la dentina; se realiza mediante un giro de la lima en sentido antihorario, con una cierta presión hacia apical y una magnitud inferior a 120*.
La presión hacia apical será similar a la aplicada a la lima para hacerla girar, siendo mayor cuanto más grande sea el calibre de la lima empleada.

La dentina opone fuerza semejante y antagónica a la que ejerce la lima a cortar

3.-La última fase consiste en efectuar uno o dos giros completos de la lima en sentido horario para extraer las virutas de dentina, generadas y alojadas entre las espiras, seguida de una irrigación.




La cual lleva la siguiente secuencia:

• Se inicia la instrumentación con una lima K con presión hacia apical.

• Se corta dentina con un giro de la lima en sentido antihorario con una cierta presión hacia apical.

• Se efectúan por último uno o dos giros completos de la lima en sentido horario para extraer virutas de dentina generadas y alojadas entre las espiras, seguida de irrigación.


Recordando que cada vez que se retire o se introduzca una lima o un instrumento debe irrigarse abundantemente para evitar el bloqueo y no nos permita terminar adecuadamente el tratamiento
Técnica de crown-down sin presión


La cual lleva la siguiente secuencia:

• Se inicia la instrumentación con una lima K de calibre 35 sin presión hacia apical.

• Se toma una radiografía para comprobar si la resistencia es por estrechamiento o curvatura.

• Se ensancha el acceso radicular con taladros Gates Glidden número 3 y 2 hasta tener resistencia en la entrada cameral del conducto.

• Se continua con una lima calibre 30 girándola en sentido horario dos veces.

• Se repite el procedimiento con una lima de calibre inferior.

• Se toma radiografía y se establece la longitud de trabajo.

TECNICAS CORONO-APICALES

Técnica step-down





En 1982,Goering y cols presentaron la técnica step-down en la que, por primer vez, se ponía el énfasis en ensanchar las porciones coronales del conducto antes de preparar la zona apical, con la intención de evitar interferencias de la lima a lo largo de las paredes del conducto y permitir su acción en la zona apical con mayor libertad.

Además se conseguirá una descontaminación progresiva del conducto, una mayor luz para el paso de las agujas de irrigación hasta el final del mismo y una obturación fácil.

1.-Una vez permeabilizada la entrada del conducto con una lima #20, se inicia la preparación del tercio coronal y medio del conducto.

2.- Se determina la longitud del trabajo.se prepara la zona apical del conducto con limas K hasta un calibre suficiente, 20 o 30.

3.- Para dar una continuidad a la preparación, se instrumenta la zona del conducto que queda entre las ya preparadas en las fases anteriores mediante limas K o H en retrocesos progresivos.

TECNICAS (Trabajo biomecanico)

Preparación del conducto

La preparacion de conducto radicular es una paso fundamental en el tratamiento de endodoncia.
el proposito

Objetivos:

*Limpiar los desechos y defectos del sistema radicular


*Crear una forma que pueda ser sellada adecuadamente a fin de evitar la reinfección.


*Dejar suficiente estructura dentaria para la colocación de una Restauración definitiva.





El propósito es limpiar (deshechos y defectos) el sistema radicular, crear una forma que pueda ser sellada adecuadamente con el fin de evitar la reinfección.

La limpieza y el modelado no son dos procedimientos independientes.

El modelado retira la dentina infectada mientras que el espacio que se crea es útil para colocar los agentes antibacteriales como las soluciones irrigantes y los materiales intermedios entre visitas.

La limpieza y modelado se realiza por medios manuales en este caso las limas y soluciones de irrigación.





Técnica de Step-back





Técnica basada en la preparación del conducto mediante retrocesos de la longitud de trabajo de las limas que fue expuesto por primera vez por Clem posteriormente Weine y Mullaney.



Esta técnica permite mantener un diámetro apical del conducto de escaso calibre, creando una conicidad suficiente para conseguir la limpieza y desinfección de los conductos, sin deformar en exceso la anatomía original y poder obturarlo.

Se inicia permeabilizando el conducto con una lima K pre curvada de escaso calibre.

A la primer lima que alcanza y ajusta en la constricción se le llama la lima inicial apical (LIA).

El conducto se ensancha 3-4 calibres mas mediante limado lineal en sentido circunferencial.

La última lima que se instrumenta toda la longitud del conducto se le conoce como lima maestra apical (LMA).

La parte más coronal del conducto se instrumenta con limas de calibre superior, en retrocesos para cada incremento de calibre o Step-back.

A cada calibre de lima superior se le ajusta el tope de silicona1 mm más corto a manera de crear una morfología cónica con escasa deformación del conducto las zonas más coronales del conducto se pueden ensanchar aun mas con limas H o con trepanos Gates-Gliden 2-3.





NO OLVIDANDO QUE ENTRE LIMA Y LIMA SE DEBE IRRIGAR ABUNDANTEMENTE PARA EVITAR QUE SE BLOQUEE LA ENTRADA Y ASI TERMINAR EL PROCEDIMIENTO ADECUADAMENTE.

¿TRATAMIENTO DE CONDUCTOS?

Tratamiento de conductos o mejor conocida como Endodoncia


La endodoncia o tratamiento de conductos es un procedimiento por medio del cual se elimina la pulpa afectada de un diente, dañado o muerto y se sella el conducto.









          CLASIFICACIÓN

La endodoncia se clasifica en tres tipos:


I Unirradicular: cuando afecta una pieza que tiene una sola raíz y por ello un solo conducto pulpar.





II Birradicular: cuando afecta una pieza que tiene dos raíces y por ello dos conductos pulpares.



III Polirradicular: cuando afecta una pieza que tiene más de dos raíces y por ello varios conductos pulpares.















                                                                      




                                              Fases
1. Diagnóstico
2. Anestesia
3 . Aislamiento
4 . Apertura
5. Conductometría
6. Instrumentación (Trabajo biomecanico)
7. Obturación
8. Control


Para realizar una endodoncia es necesario hacer 5 radiografías como mínimo(según técnica de Yuri Kutler):

1. Diagnóstico  : es imprescindible para asegurar que la lesión ha alcanzado la pulpa y ha producido una lesión irreversible en ésta, para lo cual es necesario efectuar la endodoncia; además nos da otros valiosos datos como la anatomía de las raíces, número de raíces y si hay alguna otra afectación como por ejemplo un abceso periapical. Nunca debe faltar.

2. Conductometría: utilizando el L.E.A. (Localizador Electrónico de Ápice) hallamos la distancia que hay hasta el ápice y lo corroboramos con la radiografía de conductometría.

3. Retroceso: Se utilizan las limas de mayor diámetro y menor longitud para lograr un conducto cónico.

4. Conometría: nos indica hasta dónde llega el relleno en nuestro conducto.

5. Radiografía final: La utilizaremos para comprobar el resultado final, verificando que se hayan rellenado por completo los conductos radiculares así como una buena longitud de los mismos.


Acceso y Trabajo biomecanico

"La Mejor obra de Arte es aquella que no se Mira a travez        
de los ojos"
......definicion de la Endodoncia