Protaper

http://www.javeriana.edu.co/academiapgendodoncia/art_revision/revision_2006/i_a_revision8.html

INTRODUCCIÓN

Con la introducción de las limas de níquel –titanio en el año de 1988 (Walia y cols) se inició una nueva era para la endodoncia. Las limitaciones de los instrumentos de acero inoxidable utilizados exclusivamente a esa fecha, pudieron ser superadas con esta nueva tecnología, sobre todo en lo que se refiere a la preparación de conductos curvos. La evidencia científica acumulada desde entonces muestra que mediante el uso de los instrumentos rotatorios de NiTi con una técnica crown-down, se obtiene una conformación consistente de los conductos radiculares, menor extrusión apical de detritos, ahorro de tiempo para el clínico y mayor comodidad para los pacientes.

La presente revisión se ocupa de las limas rotatorias ProTaper (Dentsply Maillefer) haciendo una descripción detallada de cada uno de los instrumentos de este sistema, su forma de uso, las técnicas para casos particulares, otros tipos de instrumentos ProTaper (manuales) y una revisión de la literatura más relevante publicada sobre este sistema.
 

HISTORIA

 El sistema ProTaper (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suiza) representa una nueva generación de limas de níquel titanio. Fue desarrollado por un grupo de respetados endodoncistas: el profesor Pierre Machtou (Universidad de París, Francia); el Dr. Clifford Ruddle (Santa Bárbara, California, Estados Unidos); y el Profesor John West (Universidad de Washington, Seattle, y la Universidad de Boston, Boston Massachussets, Estados Unidos), en cooperación con Dentsply Maillefer. Apareció en el mercado en el año  2001. (1)

El sistema ProTaper consta de seis instrumentos con un diseño innovador que buscan solventar algunas de las deficiencias de, los sistemas rotatorios disponibles hasta ese momento mediante las siguientes características: (2)

1. Mayor flexibilidad en instrumentos más largos y de múltiple conicidad.
2. Mayor eficiencia de corte.
3. Mayor seguridad en su uso.
4. Un sistema  de uso “amigable”: con menos instrumentos y secuencias simples.

DISEÑO DE LAS LIMAS PROTAPER

El sistema ProTaper incluye una serie secuencial de 6 limas de níquel-titanio que poseen conicidad variable y progresiva, las cuales son muy diferentes a las limas de Ni-Ti empleadas en otros sistemas rotatorios y, se caracterizan por presentar las siguientes características:

 TAPER

Las limas ProTaper presentan taper progresivo o son multitaper y esta es una de sus características más sobresalientes, pues la conicidad de las limas varía  progresivamente a lo largo de su parte activa. En contraste con otros sistemas que manejan una serie secuencial de limas con un aumento de  taper simétrico, en las limas ProTaper la conicidad varía dentro de un mismo instrumento, con aumentos progresivos de conicidad que van del 3.5 % al 19%, lo que hace posible la conformación de zonas determinadas del conducto con un sólo instrumento, haciendo que éste haga su propio crown down. (1)(2)

PUNTA GUÍA

 Estos instrumentos poseen una punta inactiva o parcialmente activa modificada, que guía de mejor manera a la lima  a través del conducto. También varían los diámetros de las puntas de las limas, que permite una acción de corte específica en áreas definidas del conducto, sin provocar estrés del instrumento en otras zonas. (1)(2)

Figura 1
Figura 1 muestra las hojas cortantes del instrumento F3 y su punta guía modificada. (Figura tomada de www.dentsply-asia.com)

DIÁMETRO DE LA PUNTA

 El diámetro de la punta de los instrumentos de la serie es variable, para acomodarse a la anatomía apical. Así: el shaper 1 (S1) tiene un diámetro en la punta de 0.17 mm; 0.20 mm el S2 y 0.19 el SX. Los instrumentos F1, F2 y F3,  tienen diámetros en la punta de 0.20mm, 0.25 mm y 0.30 mm respectivamente. (2)
 

SECCIÓN TRANSVERSAL 

A diferencia de otros sistemas también fabricados por Dentsply, como Profile y GT,  y de otros sistemas similares que manejan superficies radiales y sección transversal en U, las limas ProTaper poseen una sección transversal triangular “redondeada”, con bordes convexos.

	Figura 2 muestra la sección de corte transversal triangular “redondeada” de ProTaper. (Figura tomada de www.dentsply-asia.com)
Figura 2

Este diseño permite reducir el área de contacto de la lima  con las paredes del conducto, lo que se traduce en una mayor eficacia en la acción de corte y, permite reducir la fatiga torsional así como la presión necesaria para ampliar el conducto, con lo que se reduce el riesgo de fractura torsional. (3) En comparación con otras limas que poseen superficies radiales que producen un corte pasivo por acción de raspado, las limas ProTaper trabajan con un movimiento de corte activo. (1)(2)
 

ÁNGULO HELICOIDAL Y PLANO DE INCLINACIÓN DE LAS ESTRÍAS

 Otra de las particularidades de este sistema es el ángulo helicoidal variable de la lima, con las estrías más separadas unas de las otras a medida que se avanza hacia el mango del instrumento, lo que optimiza  la acción de corte, permite una mejor remoción de detritos y previene el “atornillamiento” de la lima dentro del conducto. En la punta presenta estrías tipo lima K y hacia el mango como ensanchador. (1)(2)

MANGO CORTO

La longitud del mango de la lima ha sido reducida de 15 a 12,54 mm, lo que favorece  el acceso a los dientes posteriores, cuyo tratamiento podría verse complicado en ciertos casos. (1)(2)

DESCRIPCIÓN DE LOS INSTRUMENTOS  

Las limas están disponibles en 21 y 25 mm de longitud,  constando la serie de 6 limas: las 3 primeras se denominan limas de conformación (Shaping Files), que permiten la configuración o preparación coronoapical del conducto, y las 3 últimas son las limas de terminación (Finishing Files), que se emplean para el acabado de la zona apical del conducto. Cada una tiene conicidades progresivas diferentes y diámetro D0 diferente. (1)(2)

Figura 3

Figura 3 muestra la sección de corte transversal triangular “redondeada” de ProTaper. (Figura tomada de www.dentsply-asia.com)

LIMAS DE CONFORMACIÓN  (SX, S1, S2) O SHAPING FILES

 Estas limas se caracterizan por las múltiples conicidades  progresivas a lo largo de toda la superficie activa del instrumento. Su objetivo es crear una preparación corono-apical con una conicidad progresiva y continua desde la entrada del conducto hasta la porción apical del mismo. Permiten el ensanchado de los tercios coronal y medio, así como una “preconformación” del tercio apical (limas S1 y S2). (1)(2)(4)(5)

La LIMA SX o lima auxiliar se reconoce porque su mango no posee anillo de identificación como las otras, pero especialmente por su muy particular forma, que recuerda a la Torre Eiffel, pues es la lima que presenta las mayores variaciones de conicidad.

Tiene una longitud de 19 mm con un segmento cortante de 14 mm, y posee nueve diferentes tapers. El calibre en D0 es de 0,19 mm y la conicidad del 3,5%. Ésta va aumentando progresivamente hasta D9 donde es del 19% con un calibre de 1,10 mm. Luego la conicidad se mantiene constante en un 2% hasta D14, donde el calibre es de 1,19 mm. A nivel de D6, D7, D8 los diámetros y conicidades respectivamente son 0,50 mm/ 11%; 0,70 mm/ 14.5%; 0,90 mm/17%. El uso de esta lima, suprime el uso de las Gates Glidden, ayuda a relocalizar conductos y elimina la constricción cervical en la entrada de los conductos.

Figura 4

Figura 4. Instrumento SX. Se muestra el taper variable del instrumento, así como la conformación de su núcleo central. (Tomada de www.dentsply-asia.com)

Las LIMAS S1 y S2 tienen una longitud de 21 o 25 mm con un segmento cortante de 16  mm; la conicidad que presentan es menos “agresiva” que en la lima SX.  La lima  S1 tiene en Do una conicidad del 2% y un calibre de 0,17 mm; la conicidad y el calibre aumentan progresivamente hacia el mango hasta ser en D14 del 11% y 1,19 mm respectivamente. La lima S2 tiene en Do una conicidad del 4% y un calibre de 0,20 mm; la conicidad y el calibre aumentan de forma similar a la S1 de modo que en D14 la conicidad es del 11,5% y el calibre de 1,19 mm

Figura 5

Figura 5 muestra los instrumentos de “conformación” S1 y S2. Se muestra las porciones del conducto donde trabajan, su taper variable y diseño. (Tomada de www.dentsply-asia.com)

La lima S1 tiene un anillo de identificación de color morado en su mango, en tanto que en la S2 es de color blanco. La S1 está diseñada para conformar el tercio coronal del conducto, en tanto que la S2 conforma particularmente el tercio medio. Ambas limas trabajan a la longitud de trabajo, una vez se ha usado la lima SX, por lo que estas limas también ayudan a conformar inicialmente la zona apical del conducto.

LIMAS DE TERMINACIÓN  (F1, F2, F3)

 Las limas F se caracterizan, por el contrario, por tener su mayor conicidad en la punta, disminuyendo progresivamente en dirección hacia el mango. Estas tres limas tienen un taper fijo en los primeros 3 mm, desde Do hasta D3.

La lima F1 tiene en Do una conicidad del 7% y un calibre de 0,20 mm, la F2 del 8% y 0,25 mm y la F3 del 9% y 0,30 mm. En D14 las conicidades son del 5,5% para F1 y F2 y del 5% para F3, con un calibre próximo a 1,2 mm y, los anillos de identificación son amarillos, rojos y azules, respectivamente.

Figura 6

Figura 6 muestra los instrumentos de “terminado” F1,F2 y F3. Se muestra las porciones del conducto donde trabajan, su taper variable y diseño. (Tomada de www.dentsply-asia.com)

El taper decreciente de estas limas asegura la flexibilidad continua a lo largo del instrumento y evita el tener un diámetro muy grande en el tallo del instrumento. Las limas F han sido diseñadas para optimizar la conformación apical, además de que también preparan el tercio medio del conducto.

De todas las limas ProTaper, únicamente la lima F3 tiene una sección transversal “reducida” respecto a las otras, pues tiene una sección en forma de U, esto para favorecer un mayor grado de flexibilidad, pues con esta sección el núcleo de aleación del instrumento se reduce.

	Figura 7. Corte de sección transversal del instrumento F3 vista con ayuda de microscopio electrónico que muestra su núcleo central reducido. (Figura tomada de CLAUDER T, BAUMANN MA. ProTaper NT system. Dent Clin N Am  2004; 48: 87-111)
Figura 7

TÉCNICA DE INSTRUMENTACIÓN CON PROTAPER

 Inicialmente, para utilizar el sistema ProTaper con éxito es importante tener una apertura que permita al operador un acceso en línea recta, con el fin de eliminar obstrucciones que impidan una correcta instrumentación del tercio apical. La lima SX puede ser utilizada para remover interferencias a nivel del tercio coronal y lograr un acceso recto, de esta forma los instrumentos llegaran hasta la longitud de trabajo de una manera fácil y segura. (1)(2)(4)(5)

Algunos autores han aconsejado que antes de iniciar la instrumentación con las limas ProTaper, se debe introducir las limas K Nº 15 a 25  hasta la longitud de trabajo con el fin de crear una vía para la inserción de los instrumentos rotatorios en una forma más segura (glide path). (2)(4)(5)

Otro punto muy importante es la utilización de una solución irrigadora (hipoclorito de sodio) durante toda la preparación biomecánica. Además, un agente quelante debe ser utilizado para minimizar la fricción del instrumento contra las paredes del conducto. Se debe tener en cuenta que entre cada instrumento se debe irrigar abundantemente y confirmar patencia para evitar un bloqueo por chips de dentina a nivel apical. (1)(2)(4)(5)

Los fabricantes han propuesto dos diferentes técnicas para el uso del sistema ProTaper, dependiendo del tipo de conducto que va a ser instrumentado: para conductos cortos y para conductos medianos y largos. (1)(4)

TECNICA PARA CONDUCTOS MEDIANOS Y LARGOS

 A continuación se describe paso a paso la técnica propuesta para conductos medianos y largos. (1)(4) (Figuras tomadas de www.dentsply-asia.com)
1. Explorar el conducto con una lima tipo K de acero inoxidable Nº 10 ejerciendo un movimiento reciprocante de forma pasiva en dirección apical. Es importante la irrigación con hipoclorito de sodio (NaOCl)  y el uso de un agente quelante. (Fig 8)

Figura 8

                                                         

2. La secuencia con ProTaper inicia  con la lima  S1, la cual se lleva con movimientos cortos hasta los dos tercios del canal. En los canales más difíciles, una o dos recapitulaciones pueden ser necesarias para agrandar esta área del conducto radicular. (Fig 9)

Figura 9

3. La lima SX se introduce con movimientos de cepillado contra las paredes del conducto hasta encontrar una ligera resistencia. (Fig 10)

Figura 10

4. Una vez se ha logrado ensanchar los dos tercios coronales, se realiza patencia y se confirma la longitud de trabajo. Posteriormente se introduce la lima S1 hasta la longitud. (Fig 11)

Figura 11

5. Siguiendo el uso de S1, se irriga nuevamente y  se continúa con la lima S2, llevándola hasta la longitud de trabajo. (Fig 12)

Figura 12

6. Por último, la lima F1 se lleva cuidadosamente a la longitud de trabajo e inmediatamente se retira. (Fig 13)

Figura 13

7 y 8.  Posteriormente se calibra el tamaño del foramen colocando una lima tipo K Nº 20. Si esta ajustado a la longitud de trabajo, esto indica que el conducto esta listo para ser obturado. Sin embargo, si se siente que la lima está “holgada”, se debe introducir  la lima F2 a la longitud y calibrar el tamaño del foramen mediante una lima K Nº 25. Si aun se siente “holgada”, se lleva cuidadosamente la lima F3 a la longitud  de trabajo y se calibra con lima K Nº 30. (Fig 14, Fig 15)

Figura 14	Figura 15

Si la lima 30 aún se siente holgada a la longitud de trabajo, se puede utilizar un sistema alternativo de limas rotatorias o bien limas manuales, con el fin de conseguir una lima apical principal adecuada. Esto es usual en los conductos largos y de mayor diámetro. (2)

TECNICA PARA CONDUCTOS CORTOS

En conductos cortos se recomienda iniciar con la lima SX llevándola hasta el tercio medio del conducto radicular. Posteriormente con una lima tipo K o flexofile Nº 10 o 15 se verifica la longitud de trabajo, para introducir la SX hasta la longitud establecida. Luego se introducen la F1, F2, y F3 hasta la longitud de trabajo. (1)(3)(4)(6)

	Figura 16  muestra la secuencia propuesta para conductos cortos. (Tomada de http://www.dentsply-asia.com/)
Figura 16

CONSIDERACIONES SOBRE EL USO DEL SISTEMA PROTAPER

 Las razones por la cual se puede perder longitud o se debe forzar el instrumento hacia apical pueden ser: (5)

• Las estrías se pueden encontrar cubiertas de debris o chips de dentina.  El sistema ProTaper usualmente trabaja eficientemente. Esta eficiencia disminuye rápidamente cuando las estrías del instrumento son bloqueadas con debris. La limpieza del instrumento, irrigación y patencia son los pasos que evitan que este inconveniente se presente.
• El tercio coronal no puede ser ensanchado lo suficiente. Esto usualmente se presenta en conductos largos y en estos casos la SX debe ser usada eficientemente. Otra alternativa para ensanchar la porción coronal y media del conducto son las fresas Gates Glidden.
• Obstrucción en el tercio apical. Se puede deber por bloqueo de chips dentinarios o la presencia de tejido pulpar a este nivel. Un agente quelante debe ser irrigado en el conducto y se debe establecer una adecuada patencia con lima tipo K. El bloqueo puede llevar a cargas torsionales extremas al instrumento y producir fracturas.
• El sistema ProTaper recomienda movimientos de cepillado hacia las paredes durante el uso de las limas para modelado de conductos (Shaping files) y de picada o picoteo (Pecking motion) para las limas de acabado (Finishing files). Para ambos sistemas no utilizar un instrumento por más de 3-5 segundos. (6)
   

PROTAPER DE USO MANUAL

 Las limas ProTaper manuales comparten las mismas características de diseño que las rotatorias, aunque con ellas se tiene la ventaja de un mejor control táctil. Es por esta razón que se pueden utilizar en combinación con las limas rotatorias ProTaper o solas. (7)

Figura 6
Figura 17  muestra las características de las limas ProTaper manuales. (Tomada de www.dentsply-asia.com)

Las limas ProTaper manuales se utilizan con un movimiento rotacional en sentido horario ejerciendo suficiente presión a nivel apical. Si el instrumento se engancha en dentina, se recomienda rotarlo en sentido anti-horario, retirar el instrumento y limpiar las estrías. Se deben repetir los movimientos rotacionales hasta que se alcance la longitud de trabajo deseada. El fabricante ha recomendado el uso de instrumentos ProTaper manuales en conductos con curvaturas severas o conformación en C. (7)

Figura 18

Figura 18. Se comparan las ventajas de los sistemas ProTaper manual y rotatorio con las limas de acero inoxidable. (Tomado de www.dentsply-asia.com)

TÉCNICA DE USO (7)

• Inicialmente se busca establecer un acceso en línea recta.
• Explorar el canal hasta el tercio medio con una lima K Nº 10 seguida de una 15 (“glide path”)-      
• S1 hasta el tercio medio-      
• SX hasta el tercio medio
• Confirmar la longitud de trabajo con lima K Nº 15-      
• S1 hasta la longitud de trabajo-      
• S2 hasta la longitud de trabajo
• 1-      
• F2  hasta la longitud de trabajo. Posteriormente se calibra el foramen apical con lima K Nº 20.
• Si es necesario se introduce la F3 a la longitud de trabajo y se calibra nuevamente el foramen apical.

Figura 19

Figura 19 Secuencia de uso de los instrumentos ProTaper manuales propuesta por el fabricante. (Tomada de www.dentsply-asia.com)

Figura 20

Figura 20 Se muestran las recomendaciones para el uso de las limas ProTaper manuales. (Tomada de www.dentsply-asia.com)

REVISIÓN DE LA LITERATURA

Diversos autores han evaluado el comportamiento clínico y las propiedades físicas de las limas ProTaper. Aspectos como la resistencia a la fractura (flexural y torsional) de los instrumentos de la serie o la conformación de los conductos radiculares han sido examinados. Se presenta a continuación algunos de los más relevantes.

Recientemente se introdujo la tomografía microcomputarizada (µCT) para la evaluación de cortes seccionales de raíces dentales, permitiendo observar la conformación tridimensional de los conductos radiculares a resoluciones tan altas como 36 µm. De igual forma, esta tecnología ha permitido observar los cambios geométricos en conductos instrumentados con más detalle. En un estudio que evaluó a través de µCT la conformación en conductos radiculares instrumentados con ProTaper, no se observó errores de procedimiento tales como zips, perforaciones o escalones; sin embargo, fue evidente cierto grado de transportación de los conductos. En este estudio  se concluyó que los instrumentos ProTaper son más efectivos para la instrumentación de conductos estrechos y curvos que en los canales de mayores diámetros como los de dientes inmaduros. (8)

Figura 21

Figura 21.  Imagen  de microtomografía computarizada de un sistema de conductos sin preparar (A) y después de ser preparado con instrumentos ProTaper. (Figura tomada de PETERS QA, PETERS CI, SCHÖNENBERGER K, BARBAKOW F. ProTaper rotary root canal preparation: effects of canal anatomy on final shape analysed by micro CT. Int Endod J 2003; 36: 86-92)

	Figura 22. Se sobreponen las imágenes de los conductos sin preparar y una vez preparados con sistema ProTaper. (Figura tomada de PETERS QA, PETERS CI, SCHÖNENBERGER K, BARBAKOW F. ProTaper rotary root canal preparation: effects of canal anatomy on final shape analysed by micro CT. Int Endod J 2003; 36: 86-92)
Figura 22

Se ha observado además con ayuda de la microtomografía la habilidad del sistema ProTaper de relocalizar  los orificios de los canales radiculares lejos de la furca, produciendo una preparación centrada y contactando una porción significativa de las paredes internas del conducto. (2)

	Figura 23. Evaluación  de secciones transversales de un conducto radicular instrumentado con sistema ProTaper (antes y después). Nótese la suave y centrada preparación que se logra con estos instrumentos y como hacen contacto con todas las paredes del conducto. (Figura tomada de RUDDLE CJ. The ProTaper technique. Endodontic Topics 2005; 10: 187-190).
Figura 23

En un estudio se comparó la capacidad de conformación de conductos curvos  entre  las limas ProTaper y las limas GT, utilizando dientes extraídos (conductos mesiales con curvaturas de 23º a 54º grados).  Se demostró por medio de análisis computarizado, que después de la instrumentación con ambos sistemas, la conformación de los conductos era bastante regular sin encontrarse diferencias significativas. No se observo ningún tipo de zips, perforaciones o transportaciones. Esto se explica, en el caso del sistema ProTaper por su punta no cortante, la cual guía al instrumento y le ayuda a mantenerse dentro del conducto. El tiempo de trabajo requerido por el sistema ProTaper fue significativamente más corto comparado con el de las limas GT; esto se debe a que el numero de limas ProTaper es menor y su eficiencia de corte es mayor (cortan la misma cantidad de dentina que las limas GT pero en un menor tiempo). Esta diferencia puede deberse  a su mayor agresividad en la sección transversal  de las estrías. (9)

La fractura de los instrumentos de níquel-titanio y su deformación constituyen serios problemas para el tratamiento de endodoncia.  Los factores que influyen en su incidencia son entre otros: (10)

• Velocidad de rotación
• Torque
• Fatiga cíclica
• Diseño del instrumento
• Técnica de instrumentación
• Experiencia del operador

Los instrumentos de níquel-titanio rotan continuamente dentro del conducto radicular y están sujetos a sufrir fatiga estructural y finalmente fracturarse, debido a dos principales tipos de estrés: por flexión y torsional. La durabilidad de un instrumento de NiTi es directamente proporcional al estrés de trabajo al que éste esté sometido y al número de usos (ciclos de rotación) que haya tenido. El estrés por flexión depende de la anatomía original del conducto, por lo que su prevención escapa muchas veces de la mano del clínico. El estrés torsional, al contrario, si puede ser previsto por el clínico, quien puede por tanto evitar la fractura de las limas. Este tipo de estrés  puede causar rápidamente la fractura de los instrumentos rotatorios de NiTi, cuando ocurren las siguientes situaciones: (11)

• Cuando una extensa superficie del instrumento experimenta una fricción excesiva contra las paredes del canal.
• Cuando la punta del instrumento es más larga que la sección del conducto radicular que debe conformar.
• Cuando el clínico ejerce excesiva presión sobre la pieza de mano.

 Muchos instrumentos de NiTi tienen un diseño de punta que les confiere una pobre capacidad de corte. Si la punta encuentra una porción del conducto menor a su diámetro, el instrumento tiende a entorcharse y el torque aumenta rápidamente. Si el torque alcanza un nivel crítico, el instrumento experimenta una falla estructural y se fractura. (11)
El Glide Path o ensanchamiento manual previo a la instrumentación rotatoria de los conductos radiculares permite:

• Una reducción drástica en el estrés torsional, debido a que la luz del conducto se lleva a un diámetro por lo menos similar al de la punta del instrumento rotatorio de NiTi que va a ser utilizado.
• Entender la anatomía del conducto.

 En un estudio en que se evaluó el efecto del glide path y el torque en la fractura de los instrumentos ProTaper, se estableció que el ensanchamiento manual previo de los conductos radiculares disminuye la fractura de los instrumentos rotatorios, ya que reduce la fuerzas friccionales que éstos experimentan dentro del conducto. Así por ejemplo, se encontró que la vida útil (número de usos) del instrumento S1 al realizar un ensanchamiento manual previo hasta lima 20, fue casi 6 veces mayor que en aquellos casos en que no se realizó. Este efecto se atribuyó a la gran reducción en el estrés torsional sobre el instrumento, al trabajar en un conducto previamente ensanchado. El significado clínico de este hallazgo se traduce en una reducción de costos para el clínico y en una disminución del riesgo de separación de los instrumentos rotatorios dentro de los conductos radiculares. (11)

En cuanto al torque, se encontró que los instrumentos ProTaper (S2, F1 y F2) sufrieron menos fracturas (incrementaron su vida útil), siempre que fueron utilizados con altos valores de torque (Torque 100, igual a 6.80 Ncm). Los autores atribuyeron este hallazgo a que el motor endodóntico (Técnica digital motor, ATR, Italia), al ser utilizado con bajos valores de torque (20 a 80) con frecuencia activó el sistema de auto-reversa (lo que no sucedió cuando se utilizó un torque alto), y por tanto provocó el acumulo de estrés en la superficie del instrumento, que debía girar en sentido contrario (antihorario), cada vez que se enganchaba en dentina. (11)

Los autores estimaron la expectativa de vida útil de cada instrumento ProTaper, que depende del tamaño del instrumento y el tipo de trabajo que éste realiza dentro del conducto radicular. Así, en condiciones óptimas de trabajo (pre-ensanchamiento y alto torque), se encontró lo siguiente:

• Instrumento S1: 59 usos previos a la fractura
• Instrumento S2: 48 usos previos a la fractura
• Instrumento F1: 23 usos previos a la fractura
• Instrumento F2: 11 usos previos a la fractura

 Se puede observar que los instrumentos S1 y S2, bajo condiciones ideales, son los que tienen una mayor expectativa de vida útil. Ellos trabajan en la estrechez inicial del conducto y utilizan sus porciones más largas y fuertes. El instrumento S2 trabaja en una porción más profunda del conducto radicular y su vida útil es 20% menor que la del S1. Los instrumentos F1 y F2, trabajan la porción apical del conducto, por lo que experimentan un estrés flexural y torsional alto en su porción más delgada y débil. La expectativa de vida del F1 es 60% menor que la del S1, y la del F2, un 80% menor. La conclusión más importante de este estudio establece que los factores más importantes que afectan la vida útil de un instrumento son: el tipo de trabajo que éste realiza y la anatomía del conducto radicular. (11)

Los instrumentos ProTaper han demostrado tener mayor flexibilidad y más resistencia a la fatiga en su extremo apical que en su porción media, donde el taper es mayor. Si son utilizados adecuadamente (glide path previo), se evitará someterlos a estrés mecánico y por tanto a debilitamiento durante su uso dentro de los conductos. (11)(12)

Considerando que la fractura de instrumentos ocurre de manera más frecuente con sistemas rotatorios que al usar limas manuales, en un estudio se valoró el torque y la fuerza al emplear limas ProTaper en la instrumentación de conductos curvos de molares maxilares, teniendo en cuenta que de acuerdo al fabricante, estas limas generan bajos valores de torque. En este estudio se encontró valores promedio de torque de 2,2 N cm., lo que es más bajo que los valores reportados en otros estudios para Quantec (2,82 N cm.) y Profile 0,4 (2,5 N cm.). También se confirmó que durante la instrumentación de conductos curvos se generan mayores niveles de torque, esto es, que hay una significativa correlación positiva entre la forma previa del conducto y el comportamiento del instrumento durante la preparación. (3)

En un estudio comparativo, realizado en conductos mesiales de molares mandibulares, se evaluó la incidencia de fractura de limas ProTaper, K3 y Profile, encontrándose que el sistema ProTaper tuvo más fractura de instrumentos (6%) que el sistema K3 (2.1 %) y que el Profile (1,7%), diferencias que pueden estar relacionadas con la conicidad que maneja el sistema ProTaper, pues se ha sugerido que el grado de conicidad es un factor importante al momento de determinar la probabilidad de fractura de las limas. Por otro lado, en este mismo estudio, se valoró el nivel de distorsión de las limas, evidenciándose que las limas Profile fueron las que mayor distorsión presentaron (15,3%), seguido de las limas K3 (8,3%) y ProTaper (2,4%); al contrario de las limas Profile, las ProTaper se fracturaron de manera repentina, sin detectarse clínicamente signos de fatiga. (13)

Las limas ProTaper, a diferencia de las limas Profile, carecen de planos radiales y tienen ángulos positivos más inclinados. Los planos radiales se cree mantienen a la lima centrada en el conducto durante la instrumentación, previniendo transportaciones y otros errores de procedimiento. No obstante en un estudio se demostró que las limas Profile produjeron mayor grado de transporte apical que las limas ProTaper, aunque sin establecer diferencia estadísticamente significativa; sin embargo ésto podría sugerir que la capacidad de la lima para centrarse en el conducto no depende primordialmente de los planos radiales, ni de una sección transversal del instrumento en U. (14)

Al compararse la influencia de una conicidad progresiva (ProTaper) con una conicidad constante (K3), en la preparación de conductos mesiales de molares mandibulares, se encontró que las limas ProTaper confieren una preparación apical bien centrada, pero también se evidenció que las limas ProTaper generan un desplazamiento hacia la zona de peligro a nivel coronal, en tanto que las limas K3 produjeron una desviación hacia el lado externo de la curvatura (zona de seguridad). (15)

Al comparar la distribución de cargas que sufren los instrumentos ProTaper y Profile al ser sometidos a fuerzas torsionales y flexurales, se encontró que el sistema Profile fue más elástico que el ProTaper. Sin embargo, bajo cargas similares el sistema ProTaper mostró menor y mejor distribución de fuerzas que Profile. (16)

En el sistema ProTaper, el cambio de la fase austenítica a martensítica es gradual, uniforme y prolongada, esto significa que al aplicar una carga sobre una de las limas de la serie, esta trabaja un mayor tiempo en fase súper elástica (fase de transformación), lo que le proporciona mayor estabilidad y menor riesgo de fractura. La implicación práctica de este hallazgo, es que los instrumentos ProTaper por ser más fuertes y menos elásticos (comparados con Profile) están más indicados para la instrumentación  de canales estrechos y curvos, durante las fases iniciales de la conformación; mientras que los Profile funcionan mejor si los conductos son amplios y curvos, pero en fases finales de la instrumentación. (16)

BIBLIOGRAFIA

1. CLAUDER T, BAUMANN MA. ProTaper NT system. Dent Clin N Am  2004; 48: 87-111
2. RUDDLE CJ. The ProTaper technique. Endodontic Topics 2005; 10: 187-190.
3. PETERS QA, PETERS CI, SCHÖNENBERGER K, BARBAKOW F. ProTaper rotary root canal preparation: assessment of torque and force in relation to canal anatomy. Int Endod J 2003; 36: 93-99.
4. MATCHOU P, WEBBER J. ProTaper. Report. Newsletter Dentsply Maillefer, June-July 2001.
5. RUDDLE CJ. Shaping the future of endodontics. THE PROTAPER. Geometries, Features and Guidelines for Use. Newsletter Dentsply Maillefer, June 2002.
6. LEONARDO MR., DE TOLEDO R. Sistemas Rotatorios en Endodoncia: instrumentos de níquel-titanio. Primera Edición, Editorial Artes Médicas Latinoamérica, 2002.  328 páginas.
7. Brochure ProTaper For Hand Use. Disponible en: www.dentsply-asia.com
8. PETERS QA, PETERS CI, SCHÖNENBERGER K, BARBAKOW F. ProTaper rotary root canal preparation: effects of canal anatomy on final shape analysed by micro CT. Int Endod J 2003; 36: 86-92
9. VELTRI M, MOLLO A, PINI PP, GHELLI LF, BALLERI P. In Vitro Comparison of Shaping Abilities of ProTaper and GT Rotary Files. J Endod 2004; 30: 163-166.
10. YARED G, DAGHER FB, KULKARNI K. Influence of torque control motors and the operator’s proficiency on ProTaper failures. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003; 96: 229-233.
11. BERUTTI E, NEGRO AR, LENDINI M, PASQUALINI D. Influence of Manual Preflaring and Torque on the Failure Rate of ProTaper Rotary Instruments. J Endod 2004; 30: 228-233
12. FIFE D, GAMBARINI G, BRITTO LR. Cyclic fatigue of ProTaper NiTi rotary instruments after clinical use. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004; 97: 251-256.
13. ANKRUM MT, HARTWELL GR, TRUITT JE. K3 Endo, ProTaper, and ProFile systems: breakage and distortion in severely curved roots of molars. J Endod. 2004; 30: 234-7.
14. IQBAL MK, TULCAN FJ, KARABUCAK B, KIM S. Comparison of apical transportation between ProFile ™ and ProTaper™ NiTi rotary instruments. Int Endod J 2004; 37: 359-364.
15. BERGMANS L, VAN CLEYNENBREUGEL J, BEULLENS M, WEVERS M, VAN MEERBEEK B, LAMBRECHTS P. Smooth flexible versus active tapered shaft design using NiTi rotary instruments. Int Endod J. 2002; 35:820-8
16. BERUTTI E, CHIANDUSSI G, GAVIGLIO I, IBBA A. Comparative Analysis of Torsional and Bending Stresses in Two Mathematical Models of Nickel-Titanium Rotary Instruments: ProTaper versus ProFile. J Endod 2003; 29: 15-19.

Acceso endodóntico

El acceso es la eliminación del techo de la cámara pulpar, y tiene como objetivo primordial la localización de los conductos radiculares para que el instrumento se deslice con facilidad y sin forzarlo durante la preparación de los mismos.

Se puede definir también como un acto quirúrgico que no admite prejuicio en su diseño, que tiene objetivos principales como remover el techo de la cámara pulpar, localizar los conductos radiculares, dar la forma de conveniencia que el caso requiera y establecer la angulacion funcional para la preparación de conductos.

El estudio y realización del acceso se divide en dos partes generales a saber:

1) Postulados

2) Pasos de la preparación

Postulados

Son aquellas características previas que deberá presentar la corona antes de realizar la penetración a la cámara pulpar, son cinco:

1° El diente deberá estar bajo anestesia perfectamente aislado por la técnica de dique de hule, para que de ese modo obtengamos, primero, visibilidad clara de la zona por intervenir y segundo control de seguridad contra cualquier contaminante, microorganismos de la cavidad oral.

2° Eliminar todo tejido carioso. Esto quiere decir la limpieza total de la corona y no dejar el mas mínimo remanente de la dentina contaminado pues dicha caries en caso, de dejarla seguirá destruyendo tejido sano hasta la pérdida total del diente.

3° Eliminar todo esmalte sin adecuado soporte dentario. Si dejamos paredes no resistentes al uso de la corona, se corre el riesgo de alguna fractura que podría cambiar el pronóstico del tratamiento y terminar en la extracción.

4° Eliminar todo tejido ajeno a la corona. Se puede llegar a presentar mucosa gingival por hipertrofia de la misma, en estos casos es necesario extirparla por medio de una gingivoplastía.

5° Eliminar todo material ajeno a la corona. En caso de amalgamas, resinas, incrustaciones etc, es necesario eliminarlas por completo, esto con el fin de asegurar la limpieza absoluta de caries.

Toda regla tiene sus excepciones y para el cumplimiento de los postulados no se debe seguir un orden rutinario al remover caries, esmalte sin soporte o restauraciones. El criterio del operador jugara el papel más importante en el orden y rapidez con que se cumplen los mismos.

Paso de la preparación.

Ya cumplidos los postulados y utilizando alta velocidad, se iniciara la apertura del techo de la cámara pulpar, especialmente los pasos de preparación son dos:

Exploración del techo de la cámara pulpar y fresado

La no exploración y el apoyo a estereotipos de cavidad pueden conducir a tres errores más comunes durante el acceso que son: estrechez, demasiada amplitud y perforaciones.

Es conveniente que la penetración inicial al techo de la cámara pulpar, se lleve a cabo en un lugar anatómico mas adecuado por su cercanía a la cara oclusal en dientes posteriores y lingual en dientes anteriores.

La exploración del techo de la cámara pulpar es el único medio de que nos valemos para poder asegurar que realmente se ha eliminado el techo en todos sus límites.

Los exploradores del techo de la cámara pulpar son dos, el PCE 1 y PCE 2. El explorador numero 1 está diseñado para detectar las zonas mesiales y distales del techo de molares y el techo de los dientes anteriores. El explorador numero 2 esta diseñado para detectar las zonas bucales y linguales de los dientes premolares y molares.

El principio funcional de los exploradores queda resumido en su punta de trabajo que consta de 4 areas.

Dientes anteriores

Se penetrara el esmalte con fresa de carburo esférica hasta encontrar la dentina removiendo en línea recta la dentina, con movimientos internos; es conveniente la irrigación en la pieza de mano para tener menos riesgo de fractura de esmalte, mayor durabilidad de la fresa y mayor rapidez en el trabajo. Cuando el operador realiza la primera comunicación o penetración, tendrá la sensación, en ocasiones de haber caído en un vacio y será el momento indicado para iniciar el proceso de detección e identificación del techo de la cámara, por medio de los exploradores 1 y 2.

Un proceso para la eliminación del techo será explorar de adentro hacia afuera la zona incisal inicialmente; el paso siguiente; fresar la zona explorada; a continuación, volver a explorar el resto de la periferia del acceso y fresar de adentro hacia afuera las partes exploradas. Uno de los indicios de que la eliminación del techo ha sido completada, es sin duda la extracción del explorador de la cámara pulpar sin ninguna dificultad, ya que su punta no se atorará en ninguna parte de su viaje cérvico incisal.

Premolares

Con la fresa colocada perpendicularmente al plano oclusal, se iniciara en la foseta central, en medio de la cúspides, discretamente mesializado; de llegara a la unión dentina esmalte y se dirigirá en línea recta hacia lo que es el centro del techo de la cámara pulpar con movimientos de excavador. Deberemos utilizar el explorador de la cámara pulpar #2 por las zonas bucal y lingual, la fresa se moverá de dentro hacia afuera.

El cuerno pulpar bucal es mas pronunciado que el lingual, por eso algunos operadores prefieren dirigir su atención y hacer la primera perforación ligeramente bucalizada.

Molares

Es realmente de gran ayuda la radiografía con altea mordible, pues con ella nos damos cuenta de la ubicación mesiodistal y cérvico oclusal de la cámara pulpar, y al mismo tiempo la distancia que separa la superficie del esmalte en relación al techo de la cámara pulpar, y de ese modo sabemos cuál es el lugar de penetración inicial en cada diente.

Molares inferiores

La penetración incisal en la foceta mesial será de gran ayuda para entrara en la escotadura o parábola formada entre los dos cuernos mesiales, el bucal y el lingual. En dirección distal, hasta llegar a la unión esmalte dentina: con movimientos de excavador iremos desgastando la dentina para obtener la penetración inicial a la cámara pulpar; de ahí en adelante debemos utilizar primero los exploradores número 1 para mesial y distal y el #2 para bucal y lingual. Ya explorado el techo de la acamara y sus 4 costados, volveremos a tomar la pieza de mano y con movimientos cervico oclusales, removeremos la zona de techo ya detectadas; todo esto tratando de no tocar las paredes de la cámara.

Se recomienda explorar primero mesiodiatlmente y luego fresar hasta terminar ambos lados; después hacerlo por buco lingual.

Molares superiores

Podemos iniciar la eliminación del esmalte y dentina en la foseta mesial y discretamente hacia distal, para asegurar la penetración del techo de la cámara pulpar: iniciar la exploración en los 4 sentidos. Al realizar el fresado se debe tener cuidado de no tocar con la fresa ni paredes ni piso de la cámara, sino limitarse estrictamente a lo señalado por los exploradores y a la profundidad que estos hayan podido penetrar.