Acceso endodóntico
El acceso es la eliminación del techo de la cámara pulpar, y tiene como objetivo primordial la localización de los conductos radiculares para que el instrumento se deslice con facilidad y sin forzarlo durante la preparación de los mismos.
Se puede definir también como un acto quirúrgico que no admite prejuicio en su diseño, que tiene objetivos principales como remover el techo de la cámara pulpar, localizar los conductos radiculares, dar la forma de conveniencia que el caso requiera y establecer la angulacion funcional para la preparación de conductos.
El estudio y realización del acceso se divide en dos partes generales a saber:
1) Postulados
2) Pasos de la preparación
Postulados
Son aquellas características previas que deberá presentar la corona antes de realizar la penetración a la cámara pulpar, son cinco:
1° El diente deberá estar bajo anestesia perfectamente aislado por la técnica de dique de hule, para que de ese modo obtengamos, primero, visibilidad clara de la zona por intervenir y segundo control de seguridad contra cualquier contaminante, microorganismos de la cavidad oral.
2° Eliminar todo tejido carioso. Esto quiere decir la limpieza total de la corona y no dejar el mas mínimo remanente de la dentina contaminado pues dicha caries en caso, de dejarla seguirá destruyendo tejido sano hasta la pérdida total del diente.
3° Eliminar todo esmalte sin adecuado soporte dentario. Si dejamos paredes no resistentes al uso de la corona, se corre el riesgo de alguna fractura que podría cambiar el pronóstico del tratamiento y terminar en la extracción.
4° Eliminar todo tejido ajeno a la corona. Se puede llegar a presentar mucosa gingival por hipertrofia de la misma, en estos casos es necesario extirparla por medio de una gingivoplastía.
5° Eliminar todo material ajeno a la corona. En caso de amalgamas, resinas, incrustaciones etc, es necesario eliminarlas por completo, esto con el fin de asegurar la limpieza absoluta de caries.
Toda regla tiene sus excepciones y para el cumplimiento de los postulados no se debe seguir un orden rutinario al remover caries, esmalte sin soporte o restauraciones. El criterio del operador jugara el papel más importante en el orden y rapidez con que se cumplen los mismos.
Paso de la preparación.
Ya cumplidos los postulados y utilizando alta velocidad, se iniciara la apertura del techo de la cámara pulpar, especialmente los pasos de preparación son dos:
Exploración del techo de la cámara pulpar y fresado
La no exploración y el apoyo a estereotipos de cavidad pueden conducir a tres errores más comunes durante el acceso que son: estrechez, demasiada amplitud y perforaciones.
Es conveniente que la penetración inicial al techo de la cámara pulpar, se lleve a cabo en un lugar anatómico mas adecuado por su cercanía a la cara oclusal en dientes posteriores y lingual en dientes anteriores.
La exploración del techo de la cámara pulpar es el único medio de que nos valemos para poder asegurar que realmente se ha eliminado el techo en todos sus límites.
Los exploradores del techo de la cámara pulpar son dos, el PCE 1 y PCE 2. El explorador numero 1 está diseñado para detectar las zonas mesiales y distales del techo de molares y el techo de los dientes anteriores. El explorador numero 2 esta diseñado para detectar las zonas bucales y linguales de los dientes premolares y molares.
El principio funcional de los exploradores queda resumido en su punta de trabajo que consta de 4 areas.
Dientes anteriores
Se penetrara el esmalte con fresa de carburo esférica hasta encontrar la dentina removiendo en línea recta la dentina, con movimientos internos; es conveniente la irrigación en la pieza de mano para tener menos riesgo de fractura de esmalte, mayor durabilidad de la fresa y mayor rapidez en el trabajo. Cuando el operador realiza la primera comunicación o penetración, tendrá la sensación, en ocasiones de haber caído en un vacio y será el momento indicado para iniciar el proceso de detección e identificación del techo de la cámara, por medio de los exploradores 1 y 2.
Un proceso para la eliminación del techo será explorar de adentro hacia afuera la zona incisal inicialmente; el paso siguiente; fresar la zona explorada; a continuación, volver a explorar el resto de la periferia del acceso y fresar de adentro hacia afuera las partes exploradas. Uno de los indicios de que la eliminación del techo ha sido completada, es sin duda la extracción del explorador de la cámara pulpar sin ninguna dificultad, ya que su punta no se atorará en ninguna parte de su viaje cérvico incisal.
Premolares
Con la fresa colocada perpendicularmente al plano oclusal, se iniciara en la foseta central, en medio de la cúspides, discretamente mesializado; de llegara a la unión dentina esmalte y se dirigirá en línea recta hacia lo que es el centro del techo de la cámara pulpar con movimientos de excavador. Deberemos utilizar el explorador de la cámara pulpar #2 por las zonas bucal y lingual, la fresa se moverá de dentro hacia afuera.
El cuerno pulpar bucal es mas pronunciado que el lingual, por eso algunos operadores prefieren dirigir su atención y hacer la primera perforación ligeramente bucalizada.
Molares
Es realmente de gran ayuda la radiografía con altea mordible, pues con ella nos damos cuenta de la ubicación mesiodistal y cérvico oclusal de la cámara pulpar, y al mismo tiempo la distancia que separa la superficie del esmalte en relación al techo de la cámara pulpar, y de ese modo sabemos cuál es el lugar de penetración inicial en cada diente.
Molares inferiores
La penetración incisal en la foceta mesial será de gran ayuda para entrara en la escotadura o parábola formada entre los dos cuernos mesiales, el bucal y el lingual. En dirección distal, hasta llegar a la unión esmalte dentina: con movimientos de excavador iremos desgastando la dentina para obtener la penetración inicial a la cámara pulpar; de ahí en adelante debemos utilizar primero los exploradores número 1 para mesial y distal y el #2 para bucal y lingual. Ya explorado el techo de la acamara y sus 4 costados, volveremos a tomar la pieza de mano y con movimientos cervico oclusales, removeremos la zona de techo ya detectadas; todo esto tratando de no tocar las paredes de la cámara.
Se recomienda explorar primero mesiodiatlmente y luego fresar hasta terminar ambos lados; después hacerlo por buco lingual.
Molares superiores
Podemos iniciar la eliminación del esmalte y dentina en la foseta mesial y discretamente hacia distal, para asegurar la penetración del techo de la cámara pulpar: iniciar la exploración en los 4 sentidos. Al realizar el fresado se debe tener cuidado de no tocar con la fresa ni paredes ni piso de la cámara, sino limitarse estrictamente a lo señalado por los exploradores y a la profundidad que estos hayan podido penetrar.
